1. Cum se face examinarea completa a piciorului?
Examenul piciorului unui pacient cu diabet zaharat este o parte componenta si mai
ales extren de importanta a examenului clinic complet al pacientului. Astfel, examenul
piciorului la pacienții diabetici trebuie efectuat în mod sistematic, la fiecare consultatie,
fiind format din mai multe părți: inspecția, palparea, evaluarea neurologica, evaluarea
vasculara, evaluarea incaltamintei si nu in ultimul rand evaluarea staticii si a mersului.
Un examen fizic complet alaturi de o anamneza corecta sunt obligatorii pentru a stabili
eventuali factori de risc, terenul arteriopat sau neuropat, bolile asociate. Vor fi evaluate
sistemul cardiovascular, sistemul respirator, digestiv, genito-urinar si acuitatea vizuala.
Inspectia se va face bilateral, atat pe suprafata dorsala si plantara a picioarelor, pe
marginile laterale, regiunea calcaneana, spatiile interdigitale. De asemenea, se evalueaza
si tegumentul, unghiile, prezenta sau nu a edemului, deformarile picioarelor, (pot fi legate
de traume anterioare sau de amputatii anterioare) si prezenta sau absenta mobilitatii
articulare.
Palparea presupune evaluarea pulsatiilor arteriale, evaluarea temperaturii
piciorului, prezenta sau nu a edemului. Palparea pulsatiilor periferice reprezinta cea mai
importanta si cea mai simpla manevra pentru detectarea ischemiei. Examenul Doppler si
indicele glezna-brat reprezinta explorari noninvazive care stabilesc prognosticul si
managementul respectivei leziuni. Nu in ultimul rand este important sa se examineze
pantofii si sosetele pacientului pentru a identifica eventuale modificari la acest nivel.
2. In ce consta tratamentul standard al ulceratiilor?
Cea mai importanta masura de tratament o reprezinta preventia primara a aparitiei
ulceratiei care presupune recunoasterea factorilor de risc – identificarea semnelor si
simptomelor de boala vasculara periferica, identificarea semnelor si simptomelor de
neuropatie diabetic (senzitiva, motorie, autonoma). Daca in ciuda masurilor preventive
adoptate apare totusi ulceratia se impune un tratament local format din debridarea
tesuturilor neviabile, incizie si evacuare atunci cand aceasta se impune. Antibioterapia
sistemica este o component importanta atunci cand exista semen de infectie. De
asemenea descarcarea de presiune prin incaltaminte adecvata contribuie la evolutia
favorabila a leziunilor. Nu in ultimul rand, tot in managementul standard vorbim si de
preventia reulceratiilor atat pe piciorul afectat cat si pe piciorul contralateral, preventie
realizata exclusiv printr-o educatie terapeutica corect condusa.
3. Care este rolul podiatrului in ingrijirea piciorului diabetic?
Atunci cand vorbim de ingrijirea piciorului in general si a piciorului diabetic in
special, putem spune ca rolul podiatrului este unul esential. Podiatrul este cel care
examineaza piciorul, evalueaza gravitatea problemelor pe care le pune pacientul, indica
un tratament optim sau trimite pacientul la un alt specialist (chirurg generalist, chirurg
vascular, diabetolog, etc) atunci cand competentele sale sunt depasite. El face debridarea
leziunilor preulcerative (hipercheratoze, calusuri) dar si a ulceratiei sau a necrozelor
localizate care pot aparea la pacientii diabetici cu complicatii macro sau
microangiopatice. De asemenea, urmareste evolutia ulceratiilor “vindecate”, a plagilor
post amputatii minore, ingrijeste unghiile, micozele periunghiale sau interdigitale. Alaturi
de celalti specialist ai echipei participa la stabilirea gradului de afectare vasculara sau
neuropata precizand intervalele de timp la care pacientii vor fi reevaluati. Educatia
pacientilor dar si a familiilor acestora este efectuata tot de catre podiatru, la fiecare vizita
a pacientilor, dand sfaturi asupra alegerii unei incaltaminte optime fiecarui moment de
evolutie a leziunilor.
Edi
1. Cum recunoastem o infectie a piciorului diabetic?
Este foarte important examenul local minutios care deceleaza unul sau mai multe
semne inflamatorii (roseata, edem, durere, etc), colectie purulenta asociate cu semne
clinice generale (febra, frison, stare generala alterata, tahicardie, etc). Examenele de
laborator vor decela prezenta unui sindrom inflamator dar si eventuala decompensare a
bolii metabolice, situatie care reprezinta o urgenta medicala si necesita spitalizare
imediata. Sigur ca nu trebuie sa uitam de examenul clinic complet al pacientului, care
alaturi de o anamneza amanuntita (ulceratii in antecedente, prezenta amputatiilor, a
plagilor dehiscente, etc) ne poate ajuta in managementul ulterior al acestei complicatii
indeajuns de frecvente in randul pacientilor diabetici cu control metabolic precar.
Examenul radiologic simplu al piciorului, ne ajuta sa stabuilim daca scheletul osos este
afectat, daca exista bule de gaz in tesutul subcutanat- marca a unei infectii cu germeni
anaerobi sau daca exista un corp strain, cauza a infectiei.
2. Care sunt factorii de risc ai infectiei piciorului diabetic?
Hiperglicemia “per se” reprezinta un factor de risc atat pentru aparitia infectiei cat
si pentru agravarea acesteia la pacientul diabetic. De altfel, ne aflam intr-un cerc vicios
deoarece hiperglicemia cronica predispune la alterarea apararii organismului (prin
fenomenul de glicozilare a proteinelor anticorp) iar infectia la randul ei determina un
dezechilibru glicemic putand reprezenta chiar unul din factorii determinanti ai
decompensarii bolii cu aparitia acidocetozei in diverse grade de gravitate. de cele mai
multe ori suntem chemati sa spargem acest cerc vicios si discutia se poarta in jurul celui
care, chirurg sau diabetolog, are mijloacele cele mai eficienta. in aceasta situatie, doar
tratamentul infectiei, simplul drenaj al unei colectii sau in cazurile grave, chiar amputatia,
poate determina reducerea valorilor glicemiei si restabilirea echilibrului metabolic.
3. Cum diagnosticam si cum tratam infectia PD?
Este foarte important examenul local minutios care deceleaza unul sau mai multe
semne inflamatorii (roseata, edem, durere, etc), colectie purulenta asociate cu semne
clinice generale (febra, frison, stare generala alterata, tahicardie, etc). Examenele de
laborator vor decela prezenta unui sindrom inflamator dar si eventuala decompensare a
bolii metabolice, situatie care reprezinta o urgenta medicala si necesita spitalizare
imediata. Sigur ca nu trebuie sa uitam de examenul clinic complet al pacientului, care
alaturi de o anamneza amanuntita (ulceratii in antecedente, prezenta amputatiilor, a
plagilor dehiscente, etc) ne poate ajuta in managementul ulterior al acestei complicatii
indeajuns de frecvente in randul pacientilor diabetici cu control metabolic precar.
Examenul radiologic simplu al piciorului, ne ajuta sa stabuilim daca scheletul osos este
afectat, daca exista bule de gaz in tesutul subcutanat- marca a unei infectii cu germeni
anaerobi sau daca exista un corp strain, cauza a infectiei.
Principiile generale dupa care se trateaza o astfel de leziune sunt reprezentate de
controlul infectiei (antibioterapie sistemica si tratament chirurgical local prin incizie,
evacuare, drenal, debridare a tesuturilor neviabile, etc), asigurarea unei vascularizatii
optime vindecarii ulceratiei (dezobstructie endovasculara, by-pass) si descarcarea
presionala la nivelul respectivei ulceratii prin incaltaminte speciala, aparat gipsat, sau
diverse alte metode eficiente individualizat, de la un caz la altul. Nu in ultimul rand,
tratmentul dezechilibrului metabolic. Ulterior, plagile postoperatorii vor fi ingrijite in
vederea obtinerii tesutului de granulatie care sa permita sutura per secundam sau
acoperirea defectului cu diferite metode de chirurgie plastica (lambouri, grefe libere
autologe sau grefe artificiale).
4. Cat timp tratam infectia PD?
Am primit de multe ori aceasta intrebare pentru ca tendinta generala a pacientilor
dar si a specialistilor este sa prelungeasca administrarea tratamentului antibiotic pina la
vindecarea totala a leziunii (ulceratiei). De multe ori insa ulceratiile la pacientul diabetic,
in special cele neuropate sunt leziuni cronice care evolueaza luni de zile. De aceea,
recomandarea generala este sa tratam o infectie pina la remiterea semnelor inflamatorii
locale si generale. De obicei acest lucru inseamna cca o saptamina pentru infectiile usoare
si moderate si pina la 10 -14 zile in cazul infectiilor severe.
O discutie aparte se poarta in cazul infectiilor osteoarticulare usoare si medii, cu
implicare limitata a partilor moi, la care se tenteaza prezervarea segmentului respectiv
(falanga/ metatarsian). In aceste situatii, se poate incerca un tratament antbiotic de lunga
durata cu un chimioterapic, de tipul chinolonelor, Clindamicinei care au penetrare osoasa
buna. In aceste situatii tratamentul antibiotic poate continua 6 saptamini si uneori chiar
mai mult.